Гибель в молочном цехе

В ходе расследования изучены обстоятельства происшествия. Известно, что 14 сентября 2011 года работница цеха цельномолочной продукции  сливала топленое молоко из  резервуара для производства кисломолочных напитков. Этот резервуар имеет крышку с датчиком конечного положения, который отключает от сети электродвигатель мешалки и останавливает процесс мойки при открывании крышки резервуара. В  открытом положении крышка фиксируется вручную при помощи цепочки и карабина. На резервуаре был установлен автоматический режим перемешивания. После слива топленого молока из резервуара для производства кисломолочных напитков работница в соответствии с технологическим процессом должна была ополоснуть его теплой водой. Для этого необходимо было отключить на щите автоматику с помощью тумблера, слить остатки продукта, подняться по приставным ступенькам, открыть крышку резервуара, зафиксировать ее в открытом положении при помощи цепочки с карабином и обмыть резервуар внутри теплой водой из водяного шланга. Опасный производственный фактор — подвижная часть производственного оборудования: вращающаяся мешалка.После слива топленого молока работница должна была приступить к сливу кефира аналогичным способом. В это время к работнице подошел наладчик молочных и кисломолочных автоматов, чтобы узнать, когда она начнет сливать кефир. Работница попросила его подождать 5 минут и ушла в заквасочное отделение.По истечении 20 минут наладчик, не дождавшись ее, поднялся в заквасочное отделение, где почувствовал запах горелой проводки.  Подойдя к резервуару для производства молочных напитков, он увидел закрытый резервуар с выходящим из него водяным шлангом. Открыв крышку резервуара для производства кисломолочных напитков, он обнаружил  работницу, не подающую признаков жизни. Прибывший на место трагедии врач скорой помощи констатировал смерть. Комиссией по расследованию несчастного случая установлены множественные нарушения. Резервуар был доработан ОАО “Маслосырзавод “Починковский” для возможности проведения работ по производству топленого молока в автоматическом режиме, хотя эксплуатационная документация не предусматривала данные изменения без согласования с заводом-изготовителем. В технологической документации и инструкциях по охране труда отсутствуют требования  по безопасному выполнению работы при обмывании теплой водой из шланга резервуара для производства кисломолочных напитков с автоматическим режимом перемешивания. Работница не прошла внеплановый инструктаж по безопасному производству работ. Крышка резервуара для производства кисломолочных напитков не была зафиксирована в открытом положении при помощи цепочки с карабином. Таким образом,  основная причина несчастного случая — конструктивные недостатки оборудования, сопутствующая — отсутствие производственного контроля за выполнением операции на рабочем месте.Определены виновные ответственные лица, допустившие нарушения: главный энергетик, главный инженер, инженер по охране труда, старший мастер, сменный мастер. Генеральный директор издал приказ в отношении данных работников о 100%-ном лишении их прогрессивно-премиальной оплаты.Юридическое лицо ОАО “Маслосырзавод “Починковский” привлечено к административной ответственности в виде штрафа на сумму 30000 рублей.Материалы расследования направлены в прокуратуру Починковского района Нижегородской области для принятия решения о возбуждении уголовного дела.